TÉMA: Skríning novorodencov

Kvapka krvi - šanca pre život

Vzorky krvi sa nastavujú na analýzu systémom vyštikávania krúžkov s veľkosťou 3,2 mm do mikrotitračných platničiek.

Slovensko je od 1. februára tohto roku v poradí ôsmou krajinou Európy, kde sa na základe odborného usmernenia Ministerstva zdravotníctva SR, popri doterajšom skríningu novorodencov na poruchy metabolizmu, štítnej žľazy a obličiek, zo suchej kvapky krvi vyšetruje aj cystická fibróza (CF). Ide o dedičné ochorenie, tzv. chorobu slaných detí, ktoré majú iné zloženie hlienov v organizme. Hlieny u nich zapríčiňujú nielen problémy s dýchaním a trávením, ale sú dôvodom aj gynekologických problémov žien a neplodnosti mužov. Choroba im výrazne skracuje život. Na Slovensku trpí týmto ochorením 416 ľudí, približne polovica z nich je mladšia ako 18 rokov. Podľa prieskumu Klubu cystickej fibrózy trvá denná starostlivosť o týchto pacientov deväť hodín a priemerné mesačné výdavky pre takéto dieťa sú 288 eur. Vyšetrenie sa na základe vzoriek krvi, ktoré sa odoberajú všetkým novorodencov v SR od 72. hodiny do 96. hodiny života bez ohľadu na jeho zrelosť, príjem potravy a zdravotný stav, robí v Skríningovom centre novorodencov (SCN) SR v Banskej Bystrici. „Úpravu metodického pokynu MZ SR na skríning CF sme navrhli vlani na jeseň. Som rád, že ministerstvo zdravotníctva sa promptne rozhodlo a úpravu si okamžite osvojil odbor liečebno-preventívnej starostlivosti. Padlo rozhodnutie, že skríning je aktuálny. Nasledovalo oslovenie zdravotných poisťovní, ktoré si uvedomili, že ak sa CF podchytí v prvom polroku života, ideálne do 3. mesiaca, náklady na liečbu sú výrazne nižšie. Veľmi dôležité je, že podstatne vzrastie šanca na zdravší a kvalitnejší život detí. SCN SR dokáže bez väčších výdavkov urobiť tento ďalší test. Pribudla tak štvrtá dierka do skríningovej kvapky, ktorá je v znaku nášho centra,“ uviedol pre ZdN prof. Svetozár Dluholucký, CSc., vedúci SCN SR pri DFNsP v Banskej Bystrici.

 

Sme šancou pre stovky slovenských detí

Hovoríme s vedúcim Skríningového centra novorodencov SR prof. MUDr. Svetozárom Dluholuckým, CSc.

ZdN: Ako sa vlastne rodil skríning novorodencov a kam sa za ostatné roky posunul?

Prof. MUDr. S. Dluholucký, CSc.: Všetky vyšetrenia a preventívne prehliadky u pediatrov s ambíciou nájsť zavčasu chybu a snažiť sa ju skorigovať, majú skríningový charakter. Prvým skutočným skríningom začiatkom 70. rokov 20. storočia bolo vyhľadávanie metabolického ochorenia, fenylketonúrie. Postihnutý človek nie je schopný naplno spracovávať bielkoviny v strave, zvlášť fenylalanín. Americký doktor Robert Guthrie zistil, že baktérie istého typu nevedia rásť na pôde, kde fenylalanín chýba. Využil to ako metódu na vyhľadávanie fenylketonúrie s pomocou moču alebo krvi dieťaťa hneď po narodení. Na Slovensku sa toho chopil významný slovenský pediater docent Andrej Getlík z Trenčína. Spolu so známym biochemikom MUDr. Zdenkom Cicvárkom zaviedli metódu Guthrieho testu na vyhľadávanie fenylketonurikov. Povinne sa v Česko-Slovensku zaviedla od 1. 1. 1975. V 70. rokoch sa ukázalo, že pomocou rádiodiagnostiky sa dá vyšetrovať hladina hormónu štítnej žľazy zo suchej kvapky krvi. V Kanade a USA sa zaviedol skríning z pätičky novorodenca, z kvapky krvi odobratej na piaty deň po narodení. Dá sa tak zistiť vrodená nedostatočná funkcia štítnej žľazy - hypotyreóza.

ZdN: A na Slovensku?

Prof. MUDr. S. Dluholucký, CSc.: Možnosť tohto vyšetrenia sme začali v Banskej Bystrici testovať v roku 1979 spolu s Dr. Vierou Hornovou, ktorá viedla vtedy laboratórium pre rádioimuno-analýzy na oddelení nukleárnej medicíny KÚNZ Banská Bystrica. Vyhľadávali sme túto poruchu na území vtedajšieho Banskobystrického kraja v spolupráci s novorodeneckými úsekmi. V roku 1984 sme zistili, že výskyt tejto poruchy máme taký, ako v celom svete - jeden prípad na štyritisíc živonarodených detí. Od 1. januára 1985 sa skríning povinne spustil v celom Československu - pre Česko v Prahe a pre Slovensko v Banskej Bystrici. Model a štruktúra skríningu na Slovensku bola trochu odlišná. Môžem s istou satisfakciou povedať, že unikátna aj v európskom ponímaní. Keďže sa obe vyšetrenia robili zo suchej kvapky krvi, prešiel v roku 1995 z Trenčína do Banskej Bystrice aj skríning fenylketonúrie. Od roku 2003 sme zaviedli - tiež vyšetrením z rovnakej kvapky krvi novorodenca, aj skríning vrodenej nedostatočnosti nadobličky - kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (CAH).

ZdN: Prečo práve skríning týchto ochorení?

Prof. MUDr. S. Dluholucký, CSc.: Pre ich incidenciu a hrozivé následky, ak sa tieto ochorenia neliečia. Avšak aj preto, že na skríning sa hodia poruchy alebo choroby, ktoré sa dajú jednoducho zistiť - majú test, sú liečiteľné, teda má význam ich zavčasu zisťovať, aby sme nasadili liečbu a zachránili pacienta.

ZdN: To isté teda platí aj o novo zavedenom skríningu na cystickú fibrózu (CF)? Prečo až teraz, keď je to už dávno známe ochorenie?

Prof. MUDr. S. Dluholucký, CSc.: Z toho dôvodu, že táto choroba ešte pred dvadsiatimi rokmi bola neliečiteľná a znamenala žiť nanajvýš do puberty. Na skríning sa hodia poruchy alebo choroby, ktoré majú test a sú liečiteľné. Situácia sa výrazne zmenila, pribudli také lieky a postupy na liečbu cystickej fibrózy, že chorí sa dožívajú 30 až 40 rokov. Žili by aj dlhšie, keby sme ich včas diagnostikovali, prv než sa zásadne poškodia pľúca a ostatné orgány. Cystická fibróza sa tiež zisťuje z tej istej suchej kvapky krvi, máme aj testovaciu súpravu na toto ochorenie. Vyskúšali sme ju vlani na 20-tisícovej vzorke z tých istých kvapiek krvi a zachytili sme päť prípadov. Potvrdili sme si, že cystická fibróza patrí medzi najčastejšie genetické podmienené chyby aj u nás a že sa ju oplatí odhaľovať skríningom. Vlani na jeseň sme predložili návrh úpravy metodického pokynu MZ SR aj s návrhom skríningu CF a uspeli sme.

ZdN: Skríningové centrum len vysloví podozrenie z diagnózy.

Prof. MUDr. S. Dluholucký, CSc.: Ak je už pri prvej vzorke test jednoznačne pozitívny, začneme vyhľadávať postihnuté dieťa, nazývame to „horúci recall“. Pri nejednoznačnom výsledku - tzv. „studený recall“, vyšetrenie zopakujeme. Ak je opäť pozitívne, začne vyhľadávanie. Je to náročná aktivita, ktorá predstavuje neviditeľnú prácu skríningového centra. Máme vypracovaný systém, kde dieťa nájsť. Ohlasujeme ho v jednom z troch regionálnych diagnostických centier - košickom, banskobystrickom a bratislavskom. Starajú sa, aby dieťa bolo podrobne diagnosticky uzatvorené a malo nasadenú správnu liečbu. U nás je čas od narodenia po nasadenie liečby 10 až 12 dní.

ZdN: Aké by boli prognózy detí, ktoré by sa bez skríningu na tieto choroby neliečili včas?

Prof. MUDr. S. Dluholucký, CSc.: V prípade fenylketonúrie dochádza u neliečeného dieťaťa k poškodeniu vývoja nervového systému. Nastáva u neho mentálne oneskorenie, mikrocefalia a oneskorený psychomotorický vývoj, kŕče a definitívny koniec na úrovni idiocie. Neliečená vrodená nedostatočnosť nadobličky (CAH) je hrozivá tým, že v miernejšej forme deformuje genitál u dievčatiek, spôsobuje predčasnú pubertu. V ťažkej forme ohrozuje život dieťaťa, pretože dochádza k rozvratu vnútorného prostredia pri zlyhaní nadobličiek. Kongenitálna hypotyreóza - porucha štítnej žľazy poškodzuje celkový rast a vývoj hlavne mozgu a celého tela, no každým dňom smeruje až k idiocii. Výsledkom neliečenej, resp. neskoro zachytenej CF potom je chronické poškodenie pľúc, pankreasu a ďalších orgánov, náročná liečba, transplantácie pľúc, skrátenie života.

 

Celoplošný a selektívny skríning v neonatológii

Celoplošne sa dieťa hodnotí po narodení v prvej, druhej a desiatej minúte podľa Apgarovej, čím získa lekár informácie o potrebe resustitácie a o odpovedi dieťaťa na liečbu. Hodnotí srdcovú akciu, farbu kože, dýchacie pohyby, svalový tonus a reakciu na podráždenie. Vyšetrenie dysplázie bedrových kĺbov, ktoré sa vykonáva na 3. až 5. deň po narodení podľa Ortolaniho. Kritériom dysplázie u novorodenca je prítomnosť instability bedrových kĺbov, čo sa pri klinickom vyšetrení prejaví krikom novorodenca. Skríning vrodených metabolických chýb. V piatom dni života sa vykonáva skríning fenylketonúrie (FKU) a kongenitálnej hypotyreózy (KH), kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (CAH) a najnovšie aj cystickej fibrózy (CF). Sonografický skríning obličiek umožňuje včasnú diagnostiku anomálií a ich liečbu. Realizuje sa do piateho dňa života. Dieťa s patologickým nálezom patrí do starostlivosti detského nefrológa. Selektívny skríning sa robí u novorodencov s predispozíciou na určitú poruchu či chorobu. Sonografický skríning mozgu je indikovaný u rizikových skupín novorodencov s pôrodnou hmotnosťou do 1500 g, pri stavoch po asfyxii, kŕčoch, dlhodobej intenzívnej liečbe, septických infekciách a u detí s neurologickou symptomatológiou. Skríningové vyšetrenie sluchu je potrebné v prípade poruchy sluchu v rodine, pri vrodených malformáciách hlavy a krku, po dlhodobej intenzívnej liečbe, ťažkých infekciách a u detí s pôrodnou hmotnosťou do 1500 g. Skríning hypoglykémie sa vykonáva u hypotrofických, nedonosených a u novorodencov diabetických matiek. Dôležitý je pri dlhodobej parenterálnej výžive. Skríning retinopatie u nedonosených detí má za cieľ diagnostikovať najjasnejšie štádiá retinopatie, keď sa vhodnou liečbou môže predísť ťažkej poruche zraku. Najdôležitejší je u novorodencov s pôrodnou hmotnosťou do 1200 g. Uvažuje sa aj so zavedením ďalších selektívnych skríningových vyšetrení, v prípade atopie v rodine vyšetrenie IgE z pupočníkovej krvi a pri familiárnych dyslipidémiách, alkaptonúrii a ďalších metabolických poruchách.

 

Nádej z červených terčíkov pre novorodencov

Vzorky krvi novorodencov prechádzajú v SCN SR viacnásobnou kontrolou.

Keď vstúpite do neveľkých priestorov laboratória Skríningového centra novorodencov SR v objekte Detskej fakultnej nemocnice v Banskej Bystrici, vôbec vám nezíde na um, že je také dôležité. No tichá práca deväťčlenného kolektívu nad analýzou pár kvapiek krvi z pätičky novorodenca má svoj nezastupiteľný význam a hlboký zmysel. Vedeli by o tom rozprávať hlavne mamičky, ktoré tomuto vyšetreniu vďačia za to, že sa včas zachytila jedna zo štyroch vážnych chorôb, ktoré by pre ich očakávanú ratolesť mohli mať v prípade neliečenia fatálne dôsledky. „Každý náš deň začína rovnako - prijatím vzoriek z novorodeneckých oddelení z celého Slovenska a ich presnou štatistickou evidenciou. Vzorky nastavujeme na analýzu na druhý deň po príchode systémom vyštikávania krúžkov s veľkosťou 3,2 mm do mikrotitračných platničiek. Meranie jednotlivých markerov skríningu sa uskutočňuje po nočnej inkubácii s pufrom a ďalších laboratórnych postupoch imunoanalýzy na tretí deň od prijatia vzorky. Všetky skríningy majú svoje referenčné hodnoty, vzorky nad referenčný rozsah majú svoj vlastný režim ohlasovania v závislosti od nameranej hodnoty,“ približuje stručne prácu celoslovenského skríningového centra jeho vedúca laborantka RNDr. Mária Knapková. A čo sa deje s výsledkami? Vzorky s vysokou pravdepodobnosťou pozitivity - horúci recall, hlásia telefonicky, e-mailom aj poštou príslušnému recall centru. Vzorky s nižšou pravdepodobnosťou pozitivity (sivá zóna) sa vyžiadajú na opakovaný odber od pediatra prvého kontaktu, prípadne sa hlásia len poštou do recall centier. Všetky pozitívne vzorky evidujú v Pozitívnej knihe a čakajú na výsledky diagnostického testu z recall centier, ktoré potvrdia alebo vylúčia diagnózu. Denne v laboratóriu SCN SR vyšetria 300 až 500 suchých krvných vzoriek. Počet záchytov, spôsob práce a recall sú podľa RNDr. Knapkovej na úrovni vyspelých krajín. Od roku 1985 tu vyšetrili zhruba 4,5 milióna detí a zachytili 333 prípadov porúch štítnej žľazy. Od roku 1995, keď začali vyšetrovať fenylketonurikov, zachytili 111 prípadov zo 700-tisíc vyšetrených novorodencov. Skríning nedostatočnosti nadobličky začal v roku 2003 a z vyšetrených 221145 novorodencov mali 37 záchytov. Je to takmer 500 detí, ktoré zachránili touto veľmi jednoduchou metódou. Skríningové centrum novorodencov SR nemá zatiaľ hlásený únik zo skríningu pri žiadnom ochorení. „Problémom je porovnávanie plošného záchytu - číslo skrínovaných novorodencov je rozdielne od čísla Štatistického úradu SR o novorodencoch, kde sa nahlasujú aj deti narodené mimo územia SR. V roku 2007 sme urobili internú štatistiku počtu narodených detí v slovenských pôrodniciach a skrínovaných. Výsledkom bola 100 -percentná zhoda záchytu populácie,“ dodala na záver.

 

Najčastejšie otázky mamičiek

Čo je to skríning novorodencov?

Pojmom skríning (screening - triedenie, vyhľadávanie) sa označuje v medicíne aktívne vyhľadávanie istého definovaného ochorenia alebo postihnutia v populácii. U novorodencov sa okrem iného hneď po narodení vykonáva skríning na štyri najčastejšie závažné chyby, ktorých neskoršie odhalenie môže viesť k ťažkému trvalému poškodeniu dieťaťa. Robí ho Skríningové centrum novorodencov (SCN) SR v B. Bystrici, ktoré testuje všetky deti, narodené v SR.

Ktoré ochorenia sa dajú skríningom zo suchej kvapky krvi zistiť?

Z vrodených chýb látkovej výmeny a endokrinných žliaz je to kongenitálna hypotyreóza (KH) - nedostatočná funkcia štítnej žľazy, fenylketonúria (FKU) - porucha látkovej výmeny bielkovín a kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH) - vrodená nedostatočnosť nadobličiek a od 1. februára 2009 aj cystická fibróza, ktoré sa vyšetrujú u všetkých živonarodených detí.

Aká je pravdepodobnosť, že moje dieťa bude mať niektoré z týchto ochorení?

Z hľadiska rizika pre jednotlivé dieťa je relatívne nízka -jeden ku 4- až 6-tisíc živonarodených jednotlivo. V prípade, že skríning chorobu zachytí, skorá diagnóza a liečba môže s istotou zaistiť normálny život dieťaťa.

Kedy a kde urobia odber môjmu dieťaťu?

V pôrodnici na štvrtý až piaty deň života. Na test je potrebných pár kvapiek krvi z pätičky novorodenca, ktorá sa nasaje na filtračný papierik, špeciálne na to určený.

Ak sa dieťa narodí doma, tiež sa bude testovať?

Áno, príslušný praktický lekár detí a dorastu, pôrodná asistentka či detská sestra zariadia, aby sa skríning vykonal.

Čo znamená výsledok: skríning pozitívny?

Že jeden zo štyroch výsledkov prekročil hodnotu, ktorá sa vyskytuje u zdravých detí. Táto môže byť len mierne zvýšená, alebo významne vysoká. Pozitívny skríning ešte neznamená potvrdenie diagnózy. Tú musia potvrdiť ďalšie vyšetrenia lekára, ktorému sa výsledky skríningu nahlasujú.

 

Novorodenci v Európe

Podľa dosiaľ najaktuálnejšieho štatistického prehľadu z roku 2004 robí skríning novorodencov 44 štátov Európy. FKU sa vyšetruje v 41 štátoch, KH v 42 krajinách, CAH v 12 a CF spolu so Slovenskom v 8 štátoch. Počet laboratórií je v týchto štátoch rôzny - často je to ako v SR - jedno centrálne laboratórium je pre asi 50-tisíc novorodencov. Tento model má desať európskych štátov. Všetky štyri ochorenia, ktoré sa vyšetrujú v SR, považuje celá EÚ pre skríning za najaktuálnejšie. Je aj veľa ďalších vyšetrení zo suchej kvapky krvi, ale výskyt týchto ochorení je nižší ako 1 : 65 000. SR je členom Asociácie pre skríning novorodencov v EÚ. Podlieha aj externej kontrole kvality v laboratóriu DGKL v Bonne. Päťkrát do roka dostanú kontrolnú vzorku, ktorú musia vyšetriť a na základe výsledku dostanú certifikát. Zhoda výsledkov je vždy veľmi dobrá.

Pripravila Mária Tolnayová

Zdroj: Zdravotnícke noviny č.7/2009, str. 1-7 (19.02.2009)